前两天门诊,遇到一个患者家属拿着片子咨询。是个50多岁男性,双下肢行走后腿疼已经有5-6年时间了,每次大概能行走200多米,就出现双小腿疼痛,一直以为是腰椎间盘突出,看骨科,也做过检查,提示有一些轻微的腰椎管狭窄,医生也觉得病情没那么严重,给与对症治疗。2年前曾经突发脑梗,左半身不利,经治疗好转。3个月前,外出旅游,突发呼吸困难,在当地医院紧急住院,经查,发现为尿毒症给与插管透析。稍缓,回到北京继续求治,为长期透析,准备做造瘘手术,术前检查,医生发现其可能存在血管问题,做了增强CT,证实为主髂动脉闭塞。近来跛行距离明显缩短至40-50米。患者家属于是拿着资料开始多方咨询。仔细询问过病史,我查看家属拿来的CT血管造影,可见腹主动脉自肠系膜上动脉下缘以下闭塞,腹主动脉管壁多发钙化,双侧肾动脉近端不显影,但双肾皮质有增强。双下肢股动脉以远有显影,但腘动脉附近短段闭塞。主髂动脉闭塞是下肢动脉粥样硬化闭塞的一部分,其发病仅次于股腘动脉硬化闭塞。由于主髂动脉闭塞,缺血的部分不仅包括双下肢,还包括髂动脉供血的部分区域,因此患者可能因为供血不足导致阳痿,或出现行走一段时间后腿抬不起来,这主要是臀肌供血不足的表现,专业上称为臀肌跛行。血管性跛行的特点是运动诱发的条件基本一致,就是每次开始行走到出现症状被迫停下来的距离是差不多的,而且,只要停下来,症状就能很快缓解,之后可以继续行走同样距离。主髂动脉闭塞最初往往发生在双侧髂总开口附近,一旦动脉完全堵塞,血流停滞,在腹主下段形成一个盲端,血液不流动的结果就是迅速形成血栓,而血栓的形成可能诱导一些炎症反应,刺激血管外膜的神经,引起各种疼痛或不适,因此一些患者早期可能表现为下腰部疼痛或不适,而腰腿疼大多是骨科腰椎病导致的,因此一些患者可能会在骨科治疗很长一段时间,效果不一定好,有些可能会怀疑与风湿免疫病有关,而激素类药物的使用也可以促进血栓形成。通常血栓会从髂总动脉开口开始向两端蔓延,到血流量大的分支血管开口附近停留下来,所以临床上我们多见到这类患者闭塞平面是平齐肾动脉开口的。图1. 典型主髂动脉闭塞的CTA表现但如果血栓表面不时形成新的小血栓,这些血栓又被冲入肾脏,就会导致肾动脉血流阻力逐渐增加,最终血栓平面有可能蔓延超过肾动脉开口。此例患者就是这种情况,由于双肾动脉被血栓遮蔽,患者出现肾功能不全、尿毒症。那么有没有可能早期发现血管性跛行呢?有个爱丁堡跛行调查问卷可能有帮助。表1.爱丁堡问卷阳性的答卷应当是问题1.是,2.否,3.是;5.通常10分钟或更短时间消失;4.否——1级;4.是——2级。如果达到这些标准,患者标记疼痛部位有小腿肚,则不论是否标记了其他部位的疼痛,就是确定的跛行;如果疼痛在大腿或臀部,而没有小腿跛行,就是不典型跛行。如果腿筋、脚、胫骨关节出现放射性疼痛而不伴有任何小腿肚疼,就不算跛行。老年人腿脚不好的,不妨对号入座。腰腿疼患者,最好在看骨科医生的同时,也找血管外科医生看一下,因为腿上那点事,除了骨科就是数血管科的问题多见了,尤其是老年人同时有冠心病、脑梗、高血压、高血糖、高血脂的情况下,下肢动脉闭塞的可能性就大大增高了。血管疾病的共同点就是,早发现,治疗容易,花费少,预后也好。主髂动脉闭塞如果能早发现,早治疗,效果都是不错的。张学民医生专家门诊时间:每周一下午擅长:主动脉瘤主动脉夹层和下肢动脉疾病的诊断和治疗,内脏血管疾病和疑难病例的诊断治疗,血管瘤和血管畸形的治疗,肿瘤侵犯血管的手术治疗
腹主动脉瘤是老年人常见的主动脉疾病之一,这是一种主动脉扩张性病变,有可能导致动脉瘤破裂,患者猝死,随着人口老龄化,患者数量逐渐增多。 通常情况下,正常人的腹主动脉直径小于2厘米,腹主动脉瘤的患者,直径大多在3厘米以上。通常3至5厘米范围内可以定期观察,五厘米以上应尽早手术。 手术包括外科开腹人工血管置换手术和腔内覆膜支架植入术。开复手术创伤大,需要输血。腔内手术的优点是降低围手术期死亡率,可用于合并疾患多的需要手术的腹主动脉瘤患者。潜在优点包括降低手术耗时、减轻疼痛和创伤、缩短住院时间和外科监护时间、减少输血。 缺点包括:长期并发症和由于内漏一移位和器械毁损导致的再干预率,以及需要终身随访。
古人云“人生七十古来稀”,但随着社会的发展,人均寿命逐渐延长,老年患者越来越多,现在在三甲医院的心脑血管病房,70岁都算年轻的了,80、90岁的患者比比皆是。社会的进步使居民生活越来越富裕,饮食结构逐渐从以碳水化合物为主转向脂肪和蛋白质为主,高血压、高血脂、糖尿病、动脉硬化越来越多。 医学的发展、血管外科专业知识的普及,使越来越多的基层医院医生具备了血管外科的专业知识,各种动脉病变的检出率越来越高。其中最主要的包括主动脉瘤、主动脉夹层、下肢动脉粥样硬化闭塞。 近些年,腔内介入技术的普及推广和介入器材的革新进步,使各种动脉疾病的治疗转向微创介入手术为主。其中最主要的器材是各种球囊和支架。球囊用于扩张狭窄或闭塞的动脉管腔,扩张后撤出体外,支架用于永久性植入,以维持管腔或作为覆膜支架的骨架,将人工血管膜固定在特定的血管部位,封堵动脉瘤体或动脉破口。 作为人造物体,都是有使用寿命的,而支架一旦植入人体,极少患者会面临再次冒险手术取出的结局。一些反对支架植入的“砖家”以此作为攻击血管支架这种手术方式的重点,反复对患者灌输相应观点,一些患者在面临手术选择的时候难免犹豫不决。那么我们应当怎么看待医疗器械的使用寿命呢?面对不同手术方式,应当如何选择对自己最有利的方式呢? 首先,我们要认识到任何事物都有矛盾的两个方面,任何医疗行为,在治病救人的同时,都可能有各种副作用,其中一些副作用可能是致命的(图1,图2)。这一点,中国古人早有认识,“是药便有三分毒”说明了在七分药效之外,还要三分毒副作用。所以任何只强调效果否认副作用的都是骗子。对待血管外科疾病,外科开刀手术已经发展了数十年,有取栓、搭桥等治疗方法。各种方法的优缺点已有定论。介入手术作为后起之秀,近些年有了长足进步,其微创的优点,使各种并发症率、手术死亡率有明显下降,大有将外科手术取而代之的意思。 相比外科开刀手术,介入手术出血少,手术时间短,对患者打击小,术后患者恢复快。但介入手术需要在导管机透视下进行,操作部位远离病变部位,对术者的经验和技术依赖程度高,一些并发症不同于开刀手术,需要术者有足够的经验和技术能力。 我们看问题,要抓主要矛盾,介入技术之所以在许多方面逐渐取代开刀手术,说明其优点是主要的,缺点和不足是次要的。 其次,要认识到支架作为一种人造物品,有其自身的使用寿命,任何事物都有其自身规律,有新生、成熟、衰老、破坏的过程。这方面,欧美有完善的法律法规,各种介入器材的生产厂家都有严格的质量控制体系和产品测试。以主动脉覆膜支架为例,美国FDA要求支架的随访期限至少达到5年,美国某著名支架厂家从100多种材料中挑选原材料(图3,图4),支架成型后再各种力和扭曲状态下模拟4亿次心动周期(相当于体内10年)。国内一些大的厂家也开始关注产品的疲劳试验,因此产品质量也是可靠的。我们自己一些早期治疗的患者也已经经历了15-16年的随访,至今产品仍然是完整的。 再次,既然支架有寿命,我们为啥还要选择支架呢?介入支架手术和传统开刀手术相比,并发症率和死亡率明显降低,比如,传统开刀手术治疗主动脉夹层,围手术期死亡率5-10%,截瘫率接近15%,而介入手术,手术相关死亡约2%以下,永久截瘫率0.6%。更何况,开刀手术术后也有需要二次手术的。而且医学技术近年来的发展日新月异,外科医生的技术也在前人的基础上飞速进步。我上学的时候,我们的师爷辈的老大夫做普外科最大的常规手术——胰十二指肠切除术经常是要做一整天以上的,现在我的老师最快1.5-2.5小时完成,并发症还比以前明显减少了。所以,要相信医学,相信科学,可以先平安活过10年,相信今后会有更先进的设备,医生的经验也更加丰富。所以如果经济上不成问题,开刀手术和介入手术都适合的情况下,选择并发症少的安全的手术方式(通常是介入)。 最后,尽管微创介入大多数情况下比外科开刀手术有明显优势,但其对医生个人的技术要求较高,如果你的主管医生手术很棒,介入技术很柴,你还是让他开刀,不要选择让他给你做介入了。
最近,一款新的仪器被用于临床(图1),治疗肢体严重缺血,该产品外观如同心脏起搏器,也和起搏器一样,发出规律的电信号,通过特定的电刺激,阻断使血管收缩的神经冲动,使血管扩张。 所谓肢体严重缺血,是指因为外周动脉的闭塞性疾病进展恶化,导致肢体主干血管堵塞,肢体末端微循环严重灌注不良,导致远端躯体组织的营养障碍,严重的会发生坏死,导致截肢(图2,图3)。肢体严重缺血在临床上主要见于下肢动脉硬化、糖尿病足、脉管炎、雷诺氏病(图4)等各种风湿免疫性血管炎。前两者多见于老年人,后几种往往见于年轻患者。 对于肢体严重缺血的患者,目前主要的治疗方法是介入和外科手术,所谓介入治疗就是通过体表一些部位穿刺血管,将球囊送至特定的闭塞段血管,在血管腔内扩张,必要时放置支架开通动脉(图5)。这是目前的主流治疗方法,创伤小,回复快,大多数局麻下就可以完成。所谓搭桥,就是用自体静脉或人造血管在闭塞段上下两端架起桥梁,将血液越过闭塞段直接送到远侧通畅的血管(图6)。这种方法创伤稍大,一般全麻,需要1-2周才能拆线,由于有人造移植物,需要抗生素预防感染。这两种方法都是血管再开通的方法,缺点是新开通的血管内表面不光滑,易形成血栓。 正常血管内表面有一层特殊的细胞,具有抑制血栓形成的作用,重新开通的血管没有这层细胞,因此很容易再次形成血栓,所以介入手术后的患者需要长期口服抑制血栓的药物。即便如此,由于有新的创面(重新开通的血管内壁或搭桥的吻合口),机体的修复过程导致的瘢痕可能会使血管重新狭窄或闭塞(医学上叫内膜增生)。为抑制这种过度的内膜增生,有时候医生会使用内膜旋切、药涂球囊或支架,放射球囊、冷冻球囊等方法,但仍无法完全避免血管的再次闭塞。许多患者会面临开通——闭塞——再开通——再闭塞反复的手术,增加患者的痛苦和经济负担。 很早以前,医生们就已经知道,人体的血管是有沟通的,当一段主干血管逐渐闭塞的时候,这些沟通的血管有可能逐渐扩张,这就是我们所说的侧枝。我们还知道,当血管受到寒冷、吸烟、和一些神经性内分泌因素的影响,可以收缩,一些原本有狭窄的血管的收缩,可以导致血流中断,而血流一旦停滞,就可能形成血栓。由此,临床药理学家开发出许多血管扩张的药物,一方面扩张病变狭窄的血管,另一方面扩张侧枝,帮助改善一些病情不算太严重的患者肢体缺血。 血管收缩扩张的神经叫植物神经(交感神经),从神经入手,一些外科医生会给患者做交感神经切除术,由此部分患者的缺血症状可以得到缓解。但交感神经切除是不可逆的,而交感神经除了控制血管收缩舒张之外,还有其他一些作用,包括控制出汗,腰交感神经可能还参与性功能。由此可能带来一些副作用。那么有什么办法,可控性的阻断交感神经呢? 这款血管起搏器就可以实现非血管再通的改善血供,其原理是通过在脊髓外埋入一个电极,发射一定强度的电信号,刚好阻断相应节段的交感神经,使该节段神经支配的血管都扩张,从而改善血(图7)。由于不是在血管腔内操作,避免了血管内膜损伤导致的急性血栓形成,又避免了后期的内膜增生,术后无需长期用药。电信号的强度可调,对交感神经没有器质性损害,电刺激本身还可以促进内源性吗啡样物质的释放,可以缓解疼痛,对一些因缺血疼痛长期使用镇痛药物的患者,可以减少药物依赖 这款血管起搏器,其原理大家早就知道,国内早在上世纪60-70年代就已经开展了一些针刺麻醉的尝试,其后许多专家也做了进一步的理论研究,但主要集中在电针刺激激发内啡肽对疼痛的缓解上,对电针引发的血管扩张反应研究开发不多。现在国外的这款产品已经成熟,并在临床推广应用,我们期待国内类似产品的出现,可以造福更多中国患者。
大脑由数十亿的神经细胞构成。它控制我们的视觉、听觉、味觉和嗅觉以及活动胳膊和腿的能力。思考、情感、记忆、判断和认知也由脑而来。 血液主要通过4条大血管持续不断的为脑提供氧气和营养。两条最大的是左右颈动脉,它们很容易在气管旁摸到。椎动脉是两条较小的动脉,供应支配呼吸、心跳、体温的脑底的氧气和营养。 脑的任何部分的血供一旦中断,没有富氧血供应的神经细胞死亡。由这种中断引起的脑损伤叫“卒中”。脑细胞损伤的部位和范围决定卒中的严重性,其程度可以是微乎其微或灾难性的。由于不同的脑区控制不同的功能,卒中的后果取决于哪部分脑受损,危险区域的小卒中,其后果可能是灾难性的。由于脑细胞不能再生,神经细胞的损伤是永久性的。在每年500,000到600,000的卒中病人中,2/3病人超过65岁。男性多于女性。脑卒中是美国人第3位死因。脑卒中的幸存者有不同程度的功能障碍。 脑卒中的病因有两类:缺血(大约占85%)和出血(大约占15%)。缺血卒中进一步分为4种:1.血栓形成——在先前因动脉硬化受损的大的颈动脉中,到脑的血流被血凝块(血栓)阻断。动脉硬化时,钙质和胆固醇沉积在血管壁内,形成斑块,使动脉狭窄或闭塞。血凝块在斑块的粗糙表面形成,阻断已十分有限的血流。大约60%的卒中由此引起。2.栓塞——来自循环系统其他部位(通常使心脏)的血凝块阻断血流。一块疏松的斑块或一个血凝块(栓子)通过血流输送并停留在一个较小的动脉,导致卒中。3.腔隙性梗塞——细小的脑动脉被斑块完全阻断,破坏区域非常小,卒中的严重程度取决于损伤的部位。4.血凝异常——血液化学和血细胞异常,导致血凝块形成,这种病因的卒中罕见。 而出血性卒中是因脆弱的血管破裂,血液进入颅腔,血块压迫进而破坏一部分正常脑组织。常见原因是未能控制的高血压。 一部分脑的短暂的阻塞叫TIA,这种阻断可发生在任何部位,从几秒钟到几小时。TIA是大块永久性卒中很重要的警讯。它是脑血流受累的明确指征。 大约10%的脑卒中先前曾发生TIA。约1/3的TIA病人最终发生脑梗。已发生脑卒中的病人比同龄无脑血管病的人脑梗的风险大10倍。大多数人(约90%)事先没有任何警讯。一些征象仅能被医生查到。将听筒放在动脉上方可听到异常杂音。这种声音是由于血流通过动脉狭窄部分产生的。颈部杂音常意味着动脉内已形成斑块。 当出现一侧肢体瘫痪、麻木、口眼歪斜、失明或部分视野缺失、不能说话和/或理解口头或书写文字等症状持续超过24小时意味着卒中,其损害将是永久性的。 高龄、男性、糖尿病人或已有脑卒中者比其他人更易发生卒中。我们没办法控制上述风险因素,而其他诸如高血压、心脏病、周围血管病等增加卒中风险的因素可以控制。通过改变不良生活习惯、控制高血脂、吸烟、过度饮酒和肥胖也能减少卒中的风险。 相当一部分脑卒中是由颈动脉病变导致的。确诊一个病人是否有明确的颈动脉病需要许多步骤。首先是神经和全身体检,作为病史的一部分,医师要了解病人具有哪些风险因素:高血压、糖尿病、口服避孕药、遗传、心率不齐、其他心脏病、抽烟、饮食(尤其高钠和高胆固醇),缺乏运动、肥胖、血液病和过量饮酒。高血压是脑卒中的首位病因。 颈动脉彩色超声检查是完全无痛的;不用穿刺、打造影剂或X线。它们可以在10分钟内迅速进行,无须住院。如果测试结果和症状提示颈动脉疾病,病人应行血管造影,一种X线检查,要将造影剂注入进脑的血管。这能清楚定位狭窄、阻塞或其他病变。 由于颈动脉闭塞症是全身动脉粥样硬化的一部分,若病人有冠心病、动脉瘤或下肢动脉闭塞症时应进行颈动脉检查。颈动脉疾病的治疗包括: 一般治疗:戒烟,避免进食高胆固醇及油腻食物,避免吸收过量酒精,减少食盐摄入,控制体重,经常运动避免太大压力。药物:如果疾病轻,药物能降低卒中风险,可以用延缓血流凝集或阻止血凝块形成的药物,如肠溶阿司匹林、抵克立得、西洛他唑等。还要使用药物控制糖尿病、心脏病、高血压和高血脂。 介入治疗:适用于治疗颈动脉的狭窄性病变。通过在腹股沟部穿刺股动脉,将球囊或支架送到狭窄部位,对病变部位进行扩张,使之恢复或接近正常管径,从而改善血供。但介入治疗过程中存在微小斑块脱落造成脑梗的可能,所以近来出现各种脑保护装置,可以在颈动脉介入治疗过程中有效拦截脱落下来的细小斑块,从而使术中脑梗的风险大大降低。 手术:颈血管手术通过切除阻断脑血流的斑块预防脑卒中,在严重的颈动脉病要行一种颈动脉内膜剥脱术。内膜剥脱后极少动脉再阻塞。由于术中要阻断颈动脉,有加重脑缺血的可能,因而有相当的风险。随着这几年颈动脉转流管的使用,使得这一手术可以在不阻断颈动脉得情况下施行,大大提高这种手术的安全性。 既往认为,颈动脉内膜剥脱或颈动脉支架手术,只是一种预防性手术,不能改善已出现的脑梗症状。但通过多年的临床实践,我们发现积极的外科手术或介入治疗,可以有效缓解脑缺血,促进病人的功能恢复。出现这一现象的原因,可能与脑梗死区域周围因缺血而功能减退的区域有关。当供血改善时,这部分区域的脑细胞重新活跃起来,从而代偿一部分梗死脑细胞的功能。 颈动脉病治疗只是恢复良好健康,防止卒中的第一步。颈动脉内膜剥脱不能治愈动脉硬化,而是祛除了产生卒中的潜在条件。进一步的医学检查、治疗和改变生活方式,以减少卒中的风险是根本。这些改变包括体育锻炼、采用健康饮食、控制血压和体重、降低血胆固醇水平和禁烟。生活方式的这些改变能延缓心血管和脑血管病的发展。
刚刚过去的情人节,许多新老情人互相表白,伴随着表白的是各种玫瑰花、巧克力、首饰的热销,还有就是各地酒店预定爆满,虽然以90后为主,也不乏80后、没准还有70后,60后的大叔。 不知各位大叔昨晚表现如何?在做羞羞的事的时候,是否力不从心?是否平时需要用某宝?是否用了蓝色小药片也不行?如果是这样,建议找泌尿科男科看的时候顺便找血管外科医生检查一下。 啪啪的时候力不从心,有一种情况是不能勃起或勃起不坚,原因有很多,跟血管科有关的是动脉硬化狭窄,导致供血不全。 人的阴茎勃起是个复杂的生理过程,可能还有社会心理因素的参与。其生理过程中又包括了神经、内分泌、血管因素,今天我们就谈谈血管因素。 人体主动脉穿越膈肌进入腹腔后首先分出腹腔动脉供应肝脾、肠系膜上下动脉供应肠道、双肾动脉供应双侧肾脏,生殖动脉供应睾丸或卵巢,之后在第四腰椎前分叉,叫髂动脉,髂动脉的主干部分向两条腿走去,供应双下肢,在骶髂关节附近分出髂内动脉,供应内脏血管和臀部肌肉。左右髂内动脉的内脏支各有一个重要的分支供应阴茎。后者在啪啪的时候会向阴茎海绵体灌入大量血液,使其充盈膨胀,就像车胎一样鼓起来,并达到一定硬度,从而完成“她好我也好的”任务。 从上述解剖知识可以推断,在这条往阴茎供血的路线沿途任何动脉病变造成供血不足的时候,就像车胎没气或亏气一样,阴茎不能勃起,或不够坚挺,无法完成冲锋陷阵的任务。这其中的病因很重要的一条是动脉硬化。 据统计,40-70岁男性中有52%的患者有不同程度的勃起功能障碍,其中相当一部分和血管有关。主髂动脉粥样硬化是勃起障碍的一个重要原因,多发生在45岁以上的患者,发病率随年龄增长而上升。主髂动脉硬化狭窄在一般人群中发生率为0.15%,在冠心病人群中发生率为55%,男女比例为6~8:1,而主髂闭塞的男性患者中有50%-80%存在勃起功能障碍。 主髂动脉硬化,是全身动脉硬化的一部分,和高血压、高血脂、糖尿病,肥胖以及不良生活习惯如吸烟等有关,粥样斑块的沉积,导致管腔狭窄,许多人最初表现可能不是下肢间歇性跛行,而是勃起功能障碍,在这个阶段,只需要用球囊扩张,或放个支架,就可以解决问题,手术安全性高,花费也不多。但由于中国文化的原因,许多人羞于谈及此事,导致病情延误,一些人最初只是髂总动脉的狭窄,逐渐进展成双侧髂总闭塞,最终发展成主髂动脉的完全闭塞,此时再开通血管就有一定的穿破风险,而且也不是一个支架就能解决的,有些也无法开通髂内动脉,一些人需要多个支架甚至需要开刀搭桥,而开刀搭桥又会破坏腹膜后神经丛,导致虽然血供改善,但勃起功能无法恢复。血管疾病有个特点,早期发现,早期治疗安全性高,花费低,病变发现的晚,治疗难度大,并发症多,后续治疗困难和花费多。 许多患者是主髂动脉逐渐狭窄,逐渐闭塞,这种情况一般会形成侧枝循环,不会导致肢体坏死;也有一些患者在狭窄基础上因为心脏栓子脱落,卡在狭窄部位或因为斑块破裂激发凝血过程导致突然闭塞,这种情况下由于侧枝循环建立不完善,可能产生严重的下半身的缺血,导致截肢,或由于代谢废物产生过多,可能导致严重的酸中毒,引发心肾功能异常,结果很可能是致命的。所以,对血管病及早发现,及早治疗才可以在保障生命安全的基础上追求性福生活。 所以如果昨晚过得不满意,不妨找医生聊聊,如果确实有问题,及早专业治疗可能比吃补药管用。
今日,某易上发文说“一夜之间,微博上全在晒‘绝活’”(图1),仔细一看,真是不得了,有人脚尖能朝后站立(图2),有人脸能开屏(图3),有人手指柔软到不可思议(图4),手腕可以对折(图5),手掌可以向后翻转180度(图6),真是惊为天人! 图1 图2 图3 图4 图5 图6 但作为医生的我,对各位大虾还是有点点小担心,如果不是像体操或杂技演员那样专门练过,这种天赋异禀可能是某种结缔组织松弛的病症,而其中相当一部分患者可能会有心血管系统的问题,需要警惕! 人体有细胞和细胞间质构成组织,由组织构成器官。人体的组织氛围四种,分别是上皮组织、结缔组织、肌肉组织和神经组织。其中结缔组织分布最广、形态多样,包括血液、淋巴,松软的固有结缔组织和较坚固的软骨与骨,起连接、支持、营养、保护等作用。人体的各个器官都包含有大量结缔组织。爱美人士都听说过的胶原就是其中一部分。 当人体的胶原合成出现问题的时候,就会出现皮肤松弛、关节韧带松弛、骨骼畸形等问题,各位异能人士晒出的照片主要都是这种关节韧带松弛和皮肤松弛的表现。这些特异功能带给各位一些新奇感受,可以在朋友圈里炫耀一番。但这背后潜在的风险您知道吗? 一些异能人士可能是马凡综合征(又叫马方综合征)或ED综合征(Ehlers-Danlos syndrome)。这两种病症都是遗传缺陷导致的胶原异常,都可能累及心血管系统,导致致命的后果。 马凡综合征除了有关节韧带松弛的表现外,还可能有鸡胸或漏斗胸,近视眼(眼底镜检查可以发现晶状体脱位或半脱位),许多马凡综合征患者身高手长,因此从小鹤立鸡群,容易被挑中进行各种运动培养,但剧烈的运动对马凡综合征患者可能是致命的。中国女排5连冠的时候,美国女排有个著名的主攻手叫海曼,她身高手长、弹跳高度高、扣杀力量大,是中国女排夺冠的强劲对手。但她在1986年1月24日在球场上被替换下来,坐在运动员席上,突然捂住胸口,痛苦地倒下猝死(图7)。导致海曼死亡的原因就是马凡综合征,主动脉夹层破裂。 图7 ED综合征临床上不多见,最典型的表现是皮肤的极度松弛,常合并脊柱侧弯,有些人导致子宫自发破裂或肠破裂。笔者在北大普外期间就遇到一例肠道自发破裂的患者,最终被确诊为ED综合征。 这两种病都可能导致主动脉的扩张性病变,与动脉硬化导致的动脉瘤不同,这些患者发病都比较年轻,瘤体很大(图8),并最终导致破裂。有些会发生主动脉管壁的部分撕裂,形成主动脉夹层,最终也可能导致破裂。 图8 所以各位异能人士,请自觉前往医院咨询心血管医生、眼科医生、骨科医生、和遗传学家(图9),如果不幸确诊此病,要在医生指导下生活并进行定期随访。 图9 (部分图片取自网络) 本文系张学民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
昨日,我们为一个主髂动脉闭塞患者实施介入手术,开通了腹主动脉到左髂总髂外的闭塞血管。特殊之处是这个病人4年前因为主髂闭塞,右下肢缺血而行主髂动脉介入扩张支架成型术。4年前的手术在腹主动脉下段放的是一种覆膜支架,本次手术我们从左上肢送入导管导丝,在原有腹主覆膜支架外向下推进,直至到达髂外动脉下段的真腔内,和左股动脉穿刺导管对接,建立轨道后再使用球囊逐次扩张,之后放置支架。手术历时约2小时,术中失血约20ml。主髂动脉闭塞是一种下肢动脉闭塞的常见类型,主要表现有双下肢发凉、发麻、跛行等缺血症状,其跛行症状与股腘动脉闭塞有所不同,除小腿外,可能出现臀肌跛行的表现,主要是行走后腿抬不起来,休息片刻好转。由于髂动脉的一条分支供应会阴,病人因为供血不足还会出现血管性阳痿表现。医生检查时,会发现双侧下肢包括臀部肌肉萎缩,下肢毛发稀少,趾端苍白,股动脉以下就都无法触及搏动。CT血管成像可以确诊。图1:正常主髂动脉模式图以往对这类疾病都采用开刀手术的办法,其一是腋双股动脉人工血管搭桥,这是一种从上肢借血的办法,有点是创伤相对较小,无需开腹;缺点是人工血管路径长,走行在皮下,容易受压,容易血栓。另一种方法是开腹,从腹主动脉到双侧股动脉搭桥,有点是接近解剖位置,血流速度快,不易堵塞;缺点是需要开腹,创伤大,可能造成肠管损伤或术后粘连,出血稍多,许多病人术后需要进入监护室,康复时间长。由于开刀搭桥存在的各种缺点,一些医生尝试介入开通,但以往大多采用两个裸支架在腹主动脉下段并排向下到双侧髂股动脉的办法,缺点是两个支架必须同时放置,对存在血栓的病例,支架可能切割血栓,导致支架内不通畅,或血栓碎屑脱落导致远端小动脉分支栓塞。图2:主髂动脉闭塞术前造影图3:分次开通的双侧髂动脉人民医院血管外科张学民医生从2009年开始尝试介入开通主髂动脉闭塞性病变,取得良好效果,并率先提出对需要分期开通双侧髂动脉的病人,在腹主动脉下段使用覆膜支架,其优点一是防止腹主下段的血栓进入支架管腔内,二是在第二次手术时,导管导丝不会因为钻入裸支架网孔导致对侧支架无法张开。2011年我们为一位94岁高龄的老人分两次实施主动脉-双侧髂动脉支架成型,这是我们在腹主动脉段使用覆膜支架分期开通双髂的首次尝试,手术取得圆满成功。术后随访至今,老人每天坚持行走锻炼,精神矍铄。近年来,我们在主髂动脉介入支架的基础上,进一步改进方法,开展了主髂动脉置管溶栓基础上分期介入手术,并形成了一套标准术式,越来越多的高龄病人得到安全有效的治疗。
先讲两则小故事:去年的一天门诊,一位老先生来到诊室,高兴的对我说,张大夫,谢谢您,由于您的提醒,我老伴去做胃镜检查,发现了胃癌,刚刚在胃肠外科做完手术,是早期的,医生说手术根治了。原来,一个多月前,老两口来我门诊,说老太太突然腿肿了。经过检查发现是下肢深静脉血栓,我在开出常规检查治疗的单子的同时,要求老人家做肿瘤筛查,结果发现了早期胃癌。有一天,门诊来了个中年女性,突然左脖子根部和左上肢肿胀,做了个静脉超声,提示左锁骨下静脉血栓。患者拿着报告找到我,我不禁警觉起来。详细询问了最近一段时间是否有饮食二便的改变,有没有消瘦乏力?患者都说没有,妇科也没有什么特殊状况。我一边询问,一边开始查体,发现左颈根部肿胀,可以摸到一些小疙瘩,质地偏硬。随即进行腹部查体,没有发现异常。根据我多年的经验,我要求病人进行肿瘤筛查,开出了肿瘤标志物的抽血化验和腹部彩超,并建议病人去胃肠外科和妇科进行检查。一周后病人拿着报告回来,肿瘤标志物有两项增高,腹部超声发现腹膜后多发淋巴结肿大。要求病人尽快做胃肠道检查。又一周,病人的肠镜发现回盲部肿物。至此,深静脉血栓的原因终于清楚了,是来自胃肠道的肿瘤引起的。随着医学知识的普及,现在越来越多的人知道静脉血栓和肺栓塞的危害。但却不知道深静脉血栓的另外一层含义——肿瘤标志物。深静脉血栓的成因很多,但大体上可以归类为三大类:血液停滞、血液成分改变、血管损伤。长途旅行导致的经济舱综合征是由下肢深静脉血栓导致的,主要的成因就是下肢缺乏运动,血流瘀滞。外伤或手术以后,机体会调动凝血反应,血液成分会发生改变,外伤或手术也可能造成血管的直接或间接损伤,参与血栓形成。肿瘤发生后,其自身可以分泌一些物质,导致血液成分发生改变,此外肿瘤引起的免疫机制的反应,也可以产生一些物质,如:白介素1和肿瘤坏死因子可以通过血管内皮细胞的促凝表达和纤溶抑制联合诱导纤维蛋白沉积,肿瘤坏死因子更可以通过促使内皮血栓调节素表达的向下调节使最重要的自然发生的抗凝机制失效。肿瘤本身或其转移的淋巴结也可以压迫静脉导致静脉血回流障碍,血流停滞,进一步促进血栓的形成。国外教科书中明确指出:超过50%的静脉血栓病人有潜在的恶性疾病。许多医生也都听说过这句话:深静脉血栓是一种肿瘤标志物。在我看来,岂止是一种标志物,更贴切点应当说是机体发出的可能是最后的求救信号。也许之前有大便发黑,乏力、消瘦、贫血……都没能引起你的重视,现在通过肢体的高度肿胀疼痛再次提醒你,如果还不重视,可能就失去了最后一次治愈肿瘤的机会了。但受到目前临床诊断技术的限制,有时不一定能及时查出微小的肿瘤病灶。对于老年人,一次筛查阴性还不能高枕无忧,一定要在之后的一段时间再次复查。作为血管外科医生,不能只满足于深静脉血栓的诊断,要多问几个为什么,尤其是对老年病人,对深静脉血栓成因的追究应当是临床诊断的重点。作为病人,要充分相信医生的判断,积极配合检查,才可能及时抓住这稍纵即逝的机会,挽救自己的健康。本文系张学民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
许多患者朋友都有感觉,到大型公立医院看病非常困难,因为就诊病患多,往往看个病要用一天时间,有时挂的号不对,还要再重新排队挂号,排队等待就诊,浪费钱不说,还耽误时间。有些看似简单的症状,具体到了医院,该看哪个科室连导医护士也很难准确判断,患者及家属就更不知该如何就诊了。腿疼是个常见症状,同时又是许多病都可以表现的症状,同样一种刺激,在某些病人表现为剧烈疼痛,有些人可能只感觉模糊的不适。有些人是静卧或休息时疼痛,有些人是运动后疼痛,具体如何就诊就需要细说了。人的下肢我们大体上可以分为臀部、大腿、小腿、足部,大腿和腹部相连的部位叫腹股沟。小腿前面的骨头,老百姓俗称迎面骨,医学上叫胫骨。最简单腿疼的是外伤引起的腿疼,有近期明确的外伤经历,有些人还有皮肤的伤口,一般这种情况要看骨科,某些综合医院分科更细,就要看骨创伤科。坐骨神经从腰椎发出后,沿臀部和大腿外侧向下走行,当它受压或其他原因受到刺激的时候引起的疼痛或不适主要表现分布在从臀部、大腿外侧到小腿外侧的范围,该处没有重要的血管,所以该区域的症状一般需要看骨科。带状疱疹是一种病毒感染,当发生在腰际的时候俗称缠腰龙。偶尔也会发生在下肢。引起沿着神经分布走行的剧烈疼痛,甚至触碰皮肤都感觉烧灼样剧痛,这叫痛觉过敏。而表面没有红肿,发热,医生检查可能也没有什么特殊发现,只有当疱疹出现时才得以确诊,有经验的医生,可能在水泡出现前就考虑到这个诊断。这种病症要看皮肤科。关节附近的疼痛,尤其和运动相关的疼痛一般要看骨科,或骨关节科,但有些踝关节的红肿疼痛,或足趾小关节的红肿疼痛,要查血液中尿酸含量,如果升高可能属于痛风,要看内科。也有些可能是类风湿的一种表现,需要看免疫科。有些下肢疼痛伴有明显的大片红肿、用手指按压,红肿可以褪色,局部发热伴明显触痛,这种往往是有炎症的表现,临床上叫网状淋巴管炎,又名丹毒,这是一种外科感染,可以看普通外科或血管外科。有时候红肿沿着下肢内侧成线样分布,触摸红线处可触及皮下索条,触痛明显,这是浅静脉血栓性静脉炎的表现,可以找血管外科看。下肢疼痛有的跟下肢活动有关,当行走一定距离后出现疼痛不适,最终患者被迫停下才能好转,这样的疼痛叫间歇性跛行。此种疼痛可见于动脉病变、静脉病变或腰椎管狭窄患者。动脉狭窄或闭塞导致的间歇性跛行,一般每次诱发症状行走的距离大致相等,停下来休息片刻就能好转,之后还能再走差不多的距离,此类患者往往伴随一些患肢缺血的表现,如皮色苍白、皮温发凉、足背动脉搏动消失,肌肉萎缩等;静脉原因导致的间歇性跛行每次发作行走距离不一定一致,主要感觉是胀痛,伴随有下肢水肿、沉重、足踝上方发黑,有些伴有明显的静脉曲张;椎管狭窄导致的跛行行走距离不一,发作时需要蹲下或坐下才能缓解。动脉和静脉性跛行需要找血管外科看,椎管狭窄找脊柱外科或骨科看。有一些下肢疼痛与运动无关,患者在卧床休息时疼痛明显,临床上称为静息痛。往往和严重的下肢缺血有关。由于组织供血差,患者往往在卧床时需要将下肢垂到床下(如此可以少许提高血液灌注压力),或无法卧床休息,必须端坐。止痛药这种缺血性的疼痛效果也不好。一些人还伴有下肢的坏死。这类患者肯定是要找血管外科医生看了。总之,下肢疼痛虽然表现比较多,本文涉及内容不一定全面,但由于下肢组织结构相对简单,主要涉及的科室是血管外科、骨科(关节/脊柱)、皮科,部分涉及内科。